Eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / Efficacy, security and recommendations for the use of vaccines against human papilloma virus (HPV) in children exposed and infected with human immunodeficiency virus (HIV)

ANTECEDENTES: Las personas infectadas con VIH tienen mayor prevalencia y persistencia de infección por VPH, lo cual produce mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo cáncer, y adquirir una enfermedad de progresión más rápida. Debido a ello, los programas de inmunización contra VPH son una prioridad de salud pública y una estrategia particularmente importante en la población infantil infectada o expuesta al VIH. OBJETIVO: Describir la evidencia sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños expuestos e infectados con VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 11 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Inmunogenicidad contra VPH-6 El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 84.4% y 92.3% tras una dosis y 82.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de completar tres dosis varió entre 96.6-100% al primer mes, y 88.5% a los 18 meses. Una cuarta dosis dos años después produjo seropositividad en el 97% a los 2 años, 99% a los 3.5 años y 95% a los 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-11: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 83.1% y 94.5% tras una dosis, y 84.4% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis varió entre 97.2-100% al primer mes y 84.6% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 97%, 99% y 98% después de 2, 3.5 y 4-5 años. Inmunogenicidad contra VPH-16: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 87.7% y 98.9% tras una dosis y 92.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad luego de tres dosis varió entre 98.3-100% al primer mes y 100% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 99% a los 2 a 3.5 años, y de 98% entre los 4 a 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-18: La seropositividad en infectados y expuestos pero no infectados con VIH fue 62.3% y 86.8% tras una dosis, y 61.1% y 81.8% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis fue 72.5% a los 6 meses y 72% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad en 81% de infectados a los 2 años, 77% a los 3.5 años, y 74% entre los 4 a 5 años. Eventos adversos asociados a la vacunación: Los eventos adversos (EA) fueron reportados en dos estudios y alcanzaron a 49-74.4% de infectados con VIH. Entre un 45.7-64% de los EA correspondieron a molestias en el sitio de inyección. Los EA sistémicos fueron principalmente fatiga y dolor de cabeza (11.4%). En un estudio se reportaron dos EA graves relacionados con la vacunación: nefritis y elevación de alanina aminostransferasa, resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: Todas las GPC recomiendan inmunizar contra VPH. Las GPC de Ecuador, AEPCC, CDC y Colombia recomiendan inmunizar infectados con VIH independientemente de su sexo, mientras que OMS recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. Ecuador y CDC recomiendan aplicar tres dosis y OMS recomienda aplicar dos dosis. En todas las GPC, la edad de inicio recomendada es a los 9 años, aunque Colombia hace la distinción de iniciar a los 11 años en varones. Ecuador, AEPCC y CDC recomiendan inmunizar contra VPH hasta los 26 años. CONCLUSIONES: En niños y adolescentes infectados con VIH, una serie de tres dosis de vacuna contra VPH produjo seropositividad superior a 80% para anticuerpos contra VPH-6, 11 y 16 en todos los periodos de tiempo evaluados, que abarcan un seguimiento de hasta 18 meses posteriores a finalizar la serie. Una dosis de refuerzo a los dos años logró seropositividad cercana al 100% que se mantuvo estable, incluso en periodos de seguimiento de hasta 4-5 años. En relación al genotipo 18 del VPH, la inmunización con tres dosis de vacuna tetravalente contra VPH logró baja seropositividad, entre 62-72%. Una dosis de refuerzo aumentó ligeramente la seropositividad hasta un 74% a los 4-5 años. A pesar de la seropositividad superior al 80% para los genotipos 6, 11 y 16 del VPH, fue consistente observar concentraciones más bajas de anticuerpos en infectados con VIH, en comparación con poblaciones no infectadas. La probabilidad de alcanzar seropositividad o concentraciones más altas de anticuerpos para los diferentes genotipos evaluados se incrementó con una menor edad de inicio de la inmunización, supresión o carga viral de VIH más baja, y niveles más altos de CD4 y CD8. La inmunización contra VPH produjo eventos adversos en 49-74% de participantes, siendo más de la mitad de ellos relacionados con dolor en la zona de punción. Los principales eventos adversos sistémicos fueron dolor de cabeza y fatiga transitorios. Eventos adversos graves asociados a la inmunización fueron muy poco frecuentes y resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Las GPC incluidas recomiendan vacunar contra VPH a la población infantil infectada con VIH independiente del sexo, excepto por OMS que recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. La edad de inicio mayormente suele ser a los 9 años con un esquema de tres dosis.

Eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT) en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / Efficacy, security and recommendations for the use of vaccines against tetanus, diphtheria and ferine (DPT) in children exposed and infected with human immunodeficiency virus (HIV)

ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. OBJETIVO; Describir la evidencia científica sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT) en niños expuestos e infectados con VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 6 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron cinco publicaciones para evaluación de eficacia y seguridad, y seis documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT) en niños expuestos e infectados por VIH. Inmunogenicidad: En niños con VIH, la inmunización primaria con tres dosis de DPT de células enteras (DPTw) produjo nueve meses después un porcentaje más bajo de protegidos o probablemente protegidos contra difteria, comparado con niños expuestos y no infectados (70.3% vs. 98.5% y 95.7%; p<0.01). No se observó diferencia en la protección contra tétanos (95.8%, 94.1% y 95.0%). En niños de 18-36 meses infectados o expuestos a VIH, una serie de al menos tres dosis de vacuna DPTw, produjo mayor positividad en expuestos, en comparación con infectados, tanto para anticuerpos contra difteria (52% vs. 79.5%), tos ferina (30% vs. 55%) como para anticuerpos contra tétanos (84% vs. 97.4%). En infectados con VIH recibiendo TARGA, una dosis de refuerzo con DPT acelular (DPaT) produjo un incremento de anticuerpos de toxina pertussis y hemaglutinina filamentosa (p<0.03 para ambas) a las 8 semanas. Sin embargo, se redujeron significativamente y de forma progresiva en las semanas 24 y 72. En la semana 72, solo las concentraciones de FHA fueron superiores a los valores previos a la aplicación del refuerzo. En niños con VIH inmunizados con una serie completa de vacunas DPTw/DPaT y anticuerpos antitetánicos negativos, una dosis de refuerzo de DPaT produjo a las 4 y 8 semanas un incremento en el título de anticuerpos antitetánicos (mediana: 2187 y 729), porcentaje de participantes positivos a anticuerpos antitetánicos (74% y 67%), e incrementó 27 veces la concentración de anticuerpos antitetánicos respecto a la línea de base. En las semanas 18 y 32 posteriores al refuerzo, estos tres indicadores se redujeron hasta alcanzar solo un 38% de participantes positivos a anticuerpos antitetánicos. En adolescentes y adultos jóvenes infectados con VIH previamente inmunizados con tres dosis más un refuerzo de DPaT en los tres años previos, la aplicación de un refuerzo de DPaT elevó el porcentaje de personas protegidas contra difteria (de 63.3% a 90%), tétanos (de 76.6% a 96.7%) y tos ferina (55.2% en la semana 14 y 62.1% en la semana 28). Eventos adversos asociados a la vacunación: Estudios en niños reportaron eventos adversos como fiebre, hinchazón localizada, erupciones cutáneas y enfermedades de oído, nariz y garganta, sin reportar eventos adversos graves tras la aplicación de la vacuna DPT. En adolescentes, la probabilidad de presentar eventos adversos fue similar a la observada en pacientes sanos. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: Las GPC de OMS, CDC y de los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la inmunización contra DPT en todo menor infectado con VIH. Asimismo, coinciden en recomendar cinco dosis antes de cumplir los siete años, con variaciones respecto a la aplicación de dosis de refuerzo. CONCLUSIONES: En niños infectados con VIH, tres dosis de DPTw (células enteras) lograron una protección de 52% a 70.3% contra difteria, mientras que en expuestos a VIH pero no infectados, la protección fue de 79.5% a 98.5%. Una dosis de refuerzo con DPaT (acelular) en adolescentes produjo una protección de 90%. La aplicación de al menos tres dosis de DPTw produjo protección contra tos ferina en el 30% de infectados con VIH y 55.1% en expuestos no infectados. Una dosis de refuerzo con DPaT elevó de forma significativa la concentración de anticuerpos a las 8 semanas, pero estos decayeron rápidamente hasta alcanzar valores previos a la inmunización a las 72 semanas. Una dosis de refuerzo en adolescentes produjo niveles de protección del 62.1% a los 28 días. La aplicación de al menos 3 dosis de DPTw produjo protección contra tétanos de 84% a 95.8% en infectados con VIH y de 94.1% a 97.4% en expuestos no infectados. El porcentaje de positividad a anticuerpos antitetánicos alcanzó su nivel máximo a las 4 semanas, pero se redujo de forma progresiva hasta alcanzar un nivel de protección de solo 38% a las 32 semanas. En adolescentes, una dosis de refuerzo con DPaT produjo una protección de 96.7% a los 28 días. Estudios en niños reportaron eventos adversos como fiebre, hinchazón localizada, erupciones cutáneas y enfermedades de oído, nariz y garganta, sin reportar eventos adversos graves tras la aplicación de la vacuna DPT. En adolescentes, la probabilidad de presentar eventos adversos fue similar a la observada en pacientes sanos. Las GPC de OMS, CDC y de los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la inmunización contra DPT en todo menor infectado con VIH. Asimismo, coinciden en recomendar cinco dosis antes de cumplir los siete años, con variaciones respecto a la aplicación de dosis de refuerzo.

Eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra meningococo en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / Efficacy, safety and usage recommendations of vaccines against meningococcus in children exposed and infected with human immunodeficiency virus (HIV)

ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al VIH representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. En personas con VIH, la infección por N. meningitidis puede presentarse de forma invasiva condicionada por una inadecuada respuesta inmune, produciendo altas tasas de letalidad y secuelas a largo plazo entre los sobrevivientes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra meningococo en niños expuestos e infectados por VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 4 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron trece publicaciones para la evaluación de la eficacia y seguridad, y cuatro documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra meningococo en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Inmunogenicidad de las vacunas contra meningococo: Vacuna monovalente contra meningococo (serogrupo C): La seroprotección tras una primera dosis fue de 72.1% en el estudio de Bertolini y 45.5% en el ensayo clínico desarrollado por el IPPMG/UFRJ. Adicionalmente, se informó baja persistencia de la seroprotección 12-18 meses después de la primera dosis, tanto en infectados con VIH (24.1%), como en no infectados (36%). La aplicación de una segunda dosis generó una seroprotección del 78.8 - 81.4%. Vacuna polivalente contra meningococo (serogrupos A, C, W-135 e Y): El porcentaje que alcanzó seroprotección tras una primera dosis fue mayor en el grupo de 2-10 años, comparado con niños de 11-24 años para los serogrupos A (92% vs. 68%), W-135 (98% vs. 73%) e Y (76% vs. 63%). Los porcentajes de seroprotección fueron similares para el serogrupo C. Una segunda dosis aplicada al grupo de 11-24 años obtuvo porcentajes de seroprotección más altos en niños con CD4 ≥15% comparado con aquellos con CD4 <15% para los serogrupos A (72% vs. 40%), C (69% vs. 17%), W-135 (86% vs. 42%) e Y (75% vs. 40%). Una dosis de refuerzo 3.5 años después de la vacunación inicial, incrementó del porcentaje de seroprotección para todos los serogrupos (A: 85%; C: 64%; W-135: 82%; Y: 81%). La baja respuesta observada en niños viviendo con VIH a la vacunación contra meningococo podría estar asociada una mayor activación de células T CD4+, un perfil de activación de células T memoria sesgada hacia células de mayor diferenciación, una mayor frecuencia de células T CD4+ exhaustas y variabilidad genética del huésped. Eventos adversos asociados a la vacunación: La vacunación contra meningococo produjo eventos adversos locales leves, en su mayoría relacionados con dolor, sensibilidad o enrojecimiento en la zona de aplicación de la inyección. Los eventos adversos sistémicos fueron poco frecuentes. Se observó una tendencia a desarrollar mayores eventos adversos en niños de menor edad y en aquellos con menores niveles de CD4. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: La CDC de Estados Unidos, la Organización Mundial de la Salud y los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia proponen la inmunización contra los serogrupos A, C, W e Y de meningococo en todos los niños y/o adolescentes con VIH, empleando diferentes esquemas de inmunización. CONCLUSIONES: En niños con VIH, una solo dosis de vacuna contra el serogrupo C del meningococo produce una respuesta baja (45-72%), la cual se reduce a solo 24% después de 12-18 meses. Una segunda dosis eleva la respuesta hasta alrededor del 80%. La vacuna polivalente contra meningococo produce menor respuesta en el rango de 11-24 años y para el serogrupo C. En niños de 2-10 años, produce una respuesta de 76-92% para los serogrupos A, W-135 e Y, y de solo 43% para el serogrupo C. Tras una segunda dosis al grupo de 11-24 años, la seroprotección alcanza 69-86% para todos los serogrupos cuando los niveles de CD4 son ≥15%, y 17-42% con niveles de CD4 <15%. Un refuerzo después de 3.5 años eleva la respuesta hasta un 64-85%. Los hallazgos son consistentes en mostrar un menor nivel de protección en niños con VIH, en particular en aquellos con bajos de recuentos de CD4; y títulos más bajos de anticuerpos en niños con VIH respondedores a la vacuna, comparado con niños no infectados. Del mismo modo, se observa menor protección contra el serogrupo C y una respuesta a las vacunas que se reduce considerablemente en el tiempo. Los eventos adversos a la vacuna contra meningococo son en su mayoría locales y leves, suelen ocurrir principalmente en niños de menor edad y tras la primera dosis, y podrían relacionarse con bajos niveles de CD4. Los eventos adversos sistémicos son poco frecuentes. La menor respuesta a la vacuna contra meningococo en niños con VIH podría estar relacionada con una mayor activación de células T CD4+, un perfil de activación de células T memoria sesgado hacia células de mayor diferenciación y mayor frecuencia de células T CD4+ exhaustas. En este contexto, asegurar un tratamiento antirretroviral precoz y efectivo puede mejorar la respuesta a la inmunización. Instituciones como CDC, OMS y los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la aplicación de la vacuna polivalente contra los serogrupos A, C, W-135 e Y de meningococo a niños y/o adolescentes infectados con VIH, bajo diferentes esquemas de inmunización.

Eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / Efficacy, safety and usage recommendations of vaccines against hepatitis A in children exposed and infected by the immunodeficiency virus human (HIV)

ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al VIH representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. La importancia de prevenir la infección por el virus de la hepatitis A (VHA) en el contexto de la coinfección con VIH radica en que la inmunosupresión asociada al VIH puede incrementar la duración, virulencia y patogenicidad del VHA, a su vez que la infección por VHA puede afectar el curso de la enfermedad por VIH. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 27 de noviembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron diez estudios para la evaluación de la eficacia y seguridad y cuatro documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Seroprevalencia contra VHA al inicio del estudio: El porcentaje de participantes con presencia de anticuerpos contra VHA al inicio de estudio fue generalmente bajo (mediana: 12.2%; rango: 2.9% a 48.3%). Inmunogenicidad de las vacunas contra VHA: Tras una primera dosis de inmunización contra el VHA, la seroconversión se produjo en un 68.6% a 87.1% de participantes (mediana: 76.7%). Tras una segunda dosis, el porcentaje de seroconversión se ubicó en el rango de 84.5% a 100% (mediana: 98%). El porcentaje o recuento inicial de CD4 fue un importante predictor de la concentración de anticuerpos. Un único estudio evaluó el efecto de una tercera dosis de vacuna contra el VHA aplicada 18 meses después de la segunda dosis, obteniendo seropositividad de 97%, con un 76% con altos títulos de anticuerpos (≥ 250 mIU/mL). El título medio de anticuerpos fue mayor con tres dosis, comparado con dos dosis de vacuna (602 vs. 287 mUI / ml; p< 0,0001). Eventos adversos asociados a la vacunación: La vacunación contra el VHA en niños infectados o expuestos al VIH produjo eventos adversos leves y en su mayoría autolimitados. La carga viral media de VIH no varió en los niños con VIH vacunados. Duración de la protección después de la inmunización: Se evaluó la presencia de anticuerpos contra el VHA habiendo transcurrido 18 meses después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna. De 120 participantes, 108 (90%) tenían títulos de anticuerpos protectores persistentes, mientras que 12 (10%) no los tenían. Entre quienes no los tenían, dos participantes nunca presentaron respuesta protectora, nueve tuvieron títulos de anticuerpos de ≥ 20 a ≤ 250 mUI/mL tras la segunda dosis, y uno tuvo títulos de anticuerpos de 329 mUI/mL tras la segunda dosis. Los sujetos con bajas respuestas de anticuerpos después de dos dosis de la vacuna contra el VHA tuvieron menor probabilidad de mantener seropositividad 18 meses después que aquellos con altas respuestas de anticuerpos (p= 0.0003). Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: El NIH de Estados Unidos, y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia recomiendan dos dosis de vacunas contra VHA en niños con VIH a los 12 y 18 meses. El Ministerio de Salud Pública de Ecuador recomienda solo una dosis a los 12 meses. La Organización Mundial de la Salud recomienda la inmunización contra VHA con un esquema de dos dosis en grupos de riesgo de contraer hepatitis A e inmunodeprimidos. CONCLUSIONES: En los diferentes estudios, la seroprevalencia inicial de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (VHA) fue muy baja, con una mediana de 12.2%, lo cual indica una gran proporción de niños infectados o expuestos a VIH susceptibles a infección por VHA. La aplicación de una primera dosis de vacuna contra VHA produjo una mediana de seroconversión de 76.7%, mientras que una segunda dosis alcanzó una mediana de seroconversión del 98%. El estado inicial de linfocitos T CD4+ fue un importante predictor de la concentración de anticuerpos contra el VHA tras la inmunización. Un mayor recuento o porcentaje inicial de CD4 se asoció con mayor seroconversión, títulos de anticuerpos más altos y mayor probabilidad de mantener seropositividad 18 meses después de la segunda dosis. Resultados de un único estudio muestran que 18 meses después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna contra VHA, un 8.3% de niños dejaron de tener anticuerpos protectores contra el VHA. Resultados de un único estudio muestran que la aplicación de una tercera dosis de vacuna contra VHA 18 meses después de la segunda dosis no alteró el porcentaje personas con seroconversión, pero produjo mayores concentraciones de anticuerpos que quienes solo recibieron dos dosis. La vacunación contra el VHA en niños infectados o expuestos al VIH produjo eventos adversos leves y en su mayoría autolimitados. La carga viral media de VIH no varió en los niños con VIH vacunados. El NIH de Estados Unidos y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia recomiendan dos dosis de vacunas contra VHA en niños con VIH a los 12 y 18 meses. El Ministerio de Salud Pública de Ecuador recomienda solo una dosis a los 12 meses. La Organización Mundial de la Salud recomienda la inmunización contra VHA con un esquema de dos dosis en grupos de riesgo de contraer hepatitis A e inmunodeprimidos.

Uso de fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil / Use of milk formula to prevent transmission of HTLV-1 infection from mother to child

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: El virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1), se clasifica dentro de la familia Retroviridae debido a su estructura genómica, y está catalogado como un oncovirus por su patogenicidad. Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical en el país varía entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomáticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres con coinfección con estrongiloidiasis. En Perú, las principales vías de transmisión del HTLV-1 son la lactancia materna prolongada, las relaciones sexuales y las transfusiones sanguíneas. En otros países, el intercambio de agujas y jeringas entre usuarios de drogas endovenosas representa otra vía de transmisión. TECNOLOGÍA SANITARIA: Se encuentra literatura dividida que recomienda decisiones basadas en la realidad socio-económica de cada país con respecto a las recomendaciones de lactancia materna para prevención de HLTV-1. Ha sido demostrado que es el periodo de lactancia maternal donde ocurre la mayoría de contagio donde el virus entra por vía oral. La exposición a la lactancia por un periodo mayor a 6 meses (lactancia materna prolongada) y una alta carga viral en la leche materna se consideran factores de riesgo para la transmisión. Se postula que un método para reducir la transmisión del virus HTLV-1 materno fetal sería acortar o evitar la lactancia materna e introducir una posible complementación con fórmula láctea. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de usar fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron dos revisiones sistemáticas y dos estudios observacionales. Si bien se identificaron otros estudios observacionales, se dio prioridad a los de contexto peruano y más recientes. No se identificó guías de practica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el año 2018, una RS buscó evaluar diferencias en tasas de infección por HTLV-1 en bebés que recibieron lactancia materna y alimentados con biberón. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, SID, Magiran y Cochrane Library. Finalmente se seleccionaron 7 estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El odds ratio (OR) y diferencia de riesgo (DR acumulado de la transmisión de HTLV-1 en el grupo de lactantes por más de 6 meses en comparación al grupo de alimentados con biberón fue [OR = 3,48; IC 95%: 1,58-7,64 ; P = 0.0020, Cochran's Q = 27,7, P = 0,0010, y I2 = 67,5%] y (DR = 17,1%, IC 95%: 7,5%-26,7%, P < 0,0001; Cochran's Q = 106; P < 0,0001 y I2 = 91.5%). Lo cual apoya la evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1. También demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1 (OR acumulado= 0,912, IC 95%: 0,45-1,80; OR:3,83, IC 95%: 1,80-8,10, respectivamente). Los análisis sub grupo con respecto a la duración de la lactancia (<6 meses versus >6 meses) donde se demostró que un periodo corto de lactancia (menor de 6 meses) no incrementó el riesgo de infección vertical por HTLV-1y que más de 6 meses de lactancia incrementó significativamente el riesgo de infección por HTLV-1. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la formula láctea para la prevención de infección materno-infantil por HTLV-1 es escasa. Sin embargo, existen dos revisiones sistemáticas recientes que abordan el tema, incluyendo formas de lactancia con periodos cortos para evitar la transmisión. Una RS evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1 y también demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1. Otra RS, que incluye otros estudios de contexto japonés, no mostró diferencias estadísticas en el riesgo de transmisión materno-infantil entre lactancia materna por corto plazo ≤3 meses y alimentación con fórmula exclusiva, pero el riesgo de transmisión materno infantil aumentó significativamente en lactancia materna por corto plazo ≤6 meses. Estudios observacionales de contexto peruano, reivindican la exposición a lactancia materna como un factor de riesgo que aumenta la transmisión materno-infantil de HTLV-1. No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitario o evaluaciones económicas. La evidencia muestra una clara asociación de transmisión de HTLV-1 a través de la leche materna por lo que medidas para evitar esta exposición son claves. Si bien no existen guías de práctica clínica en sitios gubernamentales, se ha encontrado que es una práctica recomendada el evitar la lactancia materna de mujeres infectadas con HTLV-1 en países como Japón. En caso de acortar el periodo de lactancia materna, la evidencia no es concluyente con respecto al tiempo y la efectividad de esta práctica.

Profilaxis intermitente pre-exposición a la infección por VIH en población clave / Intermittent pre-exposure prophylaxis for HIV infection in a key population

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: La profilaxis pre-exposición de la infección de VIH (PrEP) añade una opción adicional de prevención del VIH al uso de condones y lubricantes, asesoramiento conductual, profilaxis posterior a la exposición, tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, circuncisión médica masculina voluntaria y terapia antirretroviral para las parejas que viven con el VIH. La PrEP reduce el VIH hasta en un 90 % en comparación con el placebo cuando se toma correctamente. Usualmente se basa en regímenes diarios utilizando Truvada ® o Descovy ®. TECNOLOGÍA SANITARIA: La PrEP no diaria es conocido también como "intermitente". También se utilizan términos para describir esquemas no diarios como "impulsado por eventos", "a demanda" o "off-label". Esta opción de esquema intermitente se postula como alternativa debido a la baja adherencia reportada de esquemas de PrEP diario. El tipo de PrEP "no diario" o "intermitente" que se ha descrito más comúnmente es el programa "2-1-1". Esto significa tomar 2 píldoras 24 horas antes de tener relaciones sexuales, 1 píldora 24 horas después de la primera dosis y 1 píldora 24 horas después de la segunda dosis. La reducción de la frecuencia de administración mediante el uso intermitente en lugar de diario podría mitigar las preocupaciones sobre la toxicidad y el costo de los esquemas PrEP, especialmente hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y trabajadores sexuales. OBJETIVO: El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de esquemas de PreP no diarios o intermitentes en la prevención de infección de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y trabajadores sexuales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS, cuatro ECAs (presentados en 5 publicaciones) y 2 estudios adhoc observacionales. Se identificaron cinco guías de practica clínica. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a profilaxis intermitente o no diaria pre-exposición a la infección de VIH HSH, mujeres transgénero y trabajadores sexuales o de alto riesgo de infección, es abundante y se basa en dos grandes ensayos clínicos aleatorizados, así como en otros estudios posteriores. El estudio de esquemas no diarios se fundamenta a partir del estudio IPERGAY que demuestra que regímenes de PrEP no diarios son efectivos disminuyendo la incidencia de VIH comparado con placebo. Posteriormente, el estudio ADAPT, en múltiples publicaciones, demuestra que existe evidencia que los esquemas no diarios sean de igual adherencia que los esquemas de PrEP diario en población de HSH y mujeres transgénero, sin embargo, muestra que en un subgrupo de HSH en New York los regímenes de PrEP diarios tendrían mayor adherencia. Otros ensayos clínicos muestran que la adherencia a régimen diarios y no diarios sería equivalente. En general todas las guías de práctica clínica recabadas (cinco). aceptan PrEP no diario dentro de sus recomendaciones como una opción de esquema PrEP de VIH, cuya elección se basa en la preferencia del usuario.

Autotest utilizando muestra de saliva u oral vs sangre para la detección de VIH en población clave / Self-test using saliva or oral sample vs. blood for HIV detection in a key population

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomiendan el autotest de VIH como estrategia clave para alcanzar los objetivos firmados por los estados miembros de las Naciones Unidas de que el 90% de las personas con VIH conozcan su estado. El autotest es un método diagnóstico donde las personas recogen sus propias muestras y las analizan aumentando la autonomía del usuario, descentraliza los servicios de VIH y crea una demanda de pruebas de VIH entre aquellos que no pueden ser alcanzados por los servicios debido a múltiples motivos, incluyendo el estigma. Esta medida podría revolucionar las pruebas del VIH al ofrecer una opción de prueba proactiva a las personas que, debido al estigma, no desean acudir a los centros de salud pública para hacerse la prueba. TECNOLOGÍA SANITARIA: El autotest utilizando muestra oral o de saliva (Oraquick) es un test de segunda generación que detecta anticuerpos para VIH 1/2 en fluido oral. El espécimen se obtiene de un frotis de las encias superiores e inferiores con un dispositivo colector, el cual es transferido a una solución y los resultados están listos en 20-40 minutos. En 2004, la prueba Oraquick fue inicialmente aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) como una prueba exenta de enmiendas de mejora de laboratorio clínico para su uso con muestras de la mucosa oral. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del autotest utilizando muestra de saliva versus muestra de sangre para el tamizaje de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres, mujeres transgénero y trabajadores sexuales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS, dos estudios observacionales comparativos, dos estudios no comparativos locales y cinco GPC. No se identificaron ETS ni evaluaciones económicas de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la precisión diagnóstica del autotest utilizando muestra de saliva versus sangre para la detección de VIH en poblaciones de alto riesgo se basa en una revisión sistemática y estudios comparativos. Estos demuestran que el autotest utilizando saliva tiene precisión diagnostica comparable al autotest utilizando muestra capilar de sangre para el diagnóstico de VIH. Estudios observacionales demuestran que poblaciones de alto riesgo prefieren el autotest utilizando muestra de saliva comparado con el autotest utilizando una muestra de sangre, sin embargo, un estudio menciona que esta preferencia disminuiría ante la posibilidad que el autotest utilizando una muestra de sangre diagnostique otras infecciones de transmisión sexual. Estudios locales demuestran una preferencia del uso de autotest utilizando saliva en nuestra población de interés, sin embargo, una barrera relevante a tomar en consideración sería el costo. Se menciona que esta población sólo estaría dispuesta a pagar no más que el equivalente a 5 dólares americanos. Las GPC coinciden en considerar el autotest de muestra oral o saliva como una alternativa de tamizaje del VIH. No se encontraron evaluaciones económicas de la región. La evidencia muestra que ambos autotest sanguíneo y con fluido oral son enfoques factibles con una alta y comparable tasa de precisión diagnóstica. Estas dos tecnologías son igualmente aceptadas por las guías de práctica clínicas en el mundo. Ambos enfoques serían complementarios en el sentido que los usuarios pueden escoger el tipo del autotest que prefieran con un resultado similar. Una barrera relevante sería el costo de la prueba basado en estudios en población clave peruana.

Desvenlafaxina para el tratamiento de la depresión moderada a severa en pacientes con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno / Desvenlafaxine for the treatment of moderate to severe depression in patients with breast cancer who use Tamoxifen

INTRODUCCIÓN: En Perú, la prevalencia de la depresión en mujeres con cáncer de mama (estadío I o II) ha sido reportada en un rango de 21.9% a 25.6%, y por niveles en un 16.9% para síntomas leves, 6.3% moderado y 2.4% severo. El tratamiento antidepresivo usado en primera línea, como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhiben la CYP2D6 en diferentes grados. Los nuevos agentes antidepresivos han mostrado un mejor perfil en su prescripción conjunta. Algunos recomiendan evitar fármacos como la paroxetina y fluoxetina para el tratamiento conjunto. La literatura sugiere que los antidepresivos más seguros son la Venlafaxina, Desvenlafaxina y Mirtazapina. CUADRO CLÍNICO: El tratamiento de la depresión, preferentemente moderada a severa, de primera línea es el uso de IRSS, así como nuevos agentes que han mostrado menor efecto adverso y mayor eficacia. En mujeres, el uso del Tamoxifeno puede inducir síntomas propios de la menopausia y se ha reportado eficacia de antidepresivos como la Venlafaxina para el tratamiento de los sofocos en conjunto con el Tamoxifeno. La coprescripción de la Desvenlafaxina y el Tamoxifeno se ha sugerido por su baja concentración en el plasma, aunque la evidencia no sea suficiente. TECNOLOGÍA SANITARIA: La Desvenlafaxina es el principal metabolito activo de la Venlafaxina, es un antidepresivo de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. La desvenlafaxina inhibe la recaptación de neurotransmisores en los transportadores de serotonina, noradrenalina y dopamina. La Desvenlafaxina inhibe los transportadores de serotonina y con una afinidad 10 veces superior a la de los transportadores de noradrenalina y los transportadores de dopamina con la menor afinidad. Se puede utilizar para el tratamiento de depresión mayor en adultos y síntomas como el sofoco en mujeres pre y pos menopáusicas. Está formulado como un comprimido de liberación prolongada. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de la Desvenlafaxina en pacientes con cáncer de mama comparado a otros antidepresivos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, Cochrane Library, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar. Así también, se hizo una búsqueda en agencias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificó un ensayo clínico abierto y dos GPC. No se encontraron ETS o Evaluaciones económicas en la región. CONCLUSIONES: La evidencia en relación a la interacción de la Desvenlafaxina y el uso del Tamoxifeno concomitante es insuficiente. Un único estudio de tipo farmacocinético, con el uso concomitante, no alteró la concentración minima, reciente y máxima de la Desvenlafaxina. Las guías de práctica clínica identificadas, en general, recomiendan el uso (o coprescripción) de la Desvenlafaxina en mujeres con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno por su nivel de eficacia semejante a otros Inhibidores de Recaptación de Noradrenalina y la baja concentración en plasma del endoxifeno. El nivel de concentración mínima reportada se sugiere como un parámetro, farmacocinético y farmacodinámico, a favor al momento de tomar la decisión de la elección del fármaco y su posología. Las guías de práctica clínica identificadas, en general, recomiendan el uso (o coprescripción) de la Desvenlafaxina en mujeres con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno por su nivel de eficacia semejante a otros Inhibidores de recaptación de Noradrenalina y la baja concentración en plasma del endoxifeno. Cuando sea posible, se recomienda el uso de Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina y Desvenlafaxina, dosis bajas de Sertralina o Mirtazapina como antidepresivos de primera línea. Finalmente y de modo general, se recomienda no usar antidepresivos de forma rutinaria para el tratamiento de depresión leve o subclínica, más bien considerar el nivel de severidad, principalmente en el tratamiento de la depresión severa.

Intervenciones para aumentar la adherencia a la suplementación de hierro en menores de 5 años / Interventions to increase adherence to Hierro supplementation for children under 5 years old

INTRODUCCIÓN: La anemia se define como una reducción de la hemoglobina por debajo del rango de normalidad, lo cual dependerá del sexo, la edad y la altitud a la que se encuentre la persona. Al 2011, a nivel mundial se documentó una prevalencia promedio del 43% en niños menores de 5 años (1). Existen diversas causas por las que se origina la anemia; siendo la causa más común la deficiencia de hierro (2). La anemia por deficiencia de hierro acarrea diversas consecuencias dado que el hierro es esencial para el funcionamiento y el metabolismo de las neuronas. Un estudio evidenció una afectación del desarrollo psicomotor en aquellos niños que padecían anemia por deficiencia de hierro (3). También se ha documentado una asociación entre la deficiencia de hierro y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (4). Sin duda estas consecuencias a nivel individual impactan el desarrollo del país. Un estudio realizado en Perú demostró que el costo per cápita por la pérdida cognitiva asociada a la anemia es de s/. 44,38, lo que equivale al 0,33% del PBI per cápita. En ese sentido, prevenir la anemia en esta población es de suma importancia. En el año 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un documento en el cual se establecen estrategias para prevenir la anemia por deficiencia de hierro; considerando así los siguientes enfoques: alimentación (mejoramiento de la dieta, fortificación de alimentos) y suplementación con hierro (6). En el año 2016, la OMS publicó una guía global basada en evidencia, en la cual recomienda la administración diaria preventiva de suplementos de hierro durante tres meses consecutivos en un año en áreas donde la prevalencia de anemia es por encima del 40%. Adicionalmente, se menciona que en caso la prevalencia de anemia sea entre 20 y 40%, se pueden ser considerados esquemas intermitentes. En tanto, si el niño es diagnosticado con anemia, la Guía indica que se deben seguir las pautas nacionales para el tratamiento respectivo (7). OBJETIVOS: Objetivo general: Evaluar las evidencias existentes sobre las estrategias de intervención para aumentar la adherencia a la suplementación de hierro en menores de 5 años. Objetivos específicos: Realizar una búsqueda sistemática de la evidencia en diversas bases electrónicas considerando los criterios de elegibilidad. Sintetizar los hallazgos a partir de los estudios seleccionados. METODOLOGÍA: La presente revisión ha seguido la guía para reportar revisiones sistemáticas de "Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis" (PRISMA) y ha sido elaborada en el marco de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica nacional para el manejo de anemia por deficiencia de hierro. RESULTADOS: Se identificaron 842 registros para realizar la lectura de títulos y resúmenes. Se excluyeron 129 registros duplicados y quedaron 713, de estos, 3 fueron seleccionados para la revisión a texto completo. Finalmente, dos de ellos fueron excluidos, uno porque no se encontró y otro porque no se diseñó una intervención específica para mejorar la adherencia de un suplemento, sino se compararon dos tipos de suplementos. CONCLUSIONES: Se identificó un solo estudio, probablemente, debido a la complejidad para evaluar la adherencia a la suplementación en niños. El estudio identificado fue de tipo controlado aleatorizado y realizó una evaluación del uso de recordatorio por mensajes de texto dirigidos a cuidadores para mejorar la adherencia a la suplementación con sobres de micronutrientes en niños entre 6 y 12 meses. Se encontró que el uso de los recordatorios por mensajes de texto tiene un efecto sobre la mejora de la adherencia a la suplementación con sobres de micronutrientes. Adicionalmente, se pudo evidenciar que este tipo de intervención también produce una reducción de la prevalencia de anemia.

Eficacia y seguridad de colestiramina para el tratamiento de diarrea por malabsorción de ácidos biliares secundaria a resección ileal en población pediátrica / Efficacy and safety of cholestyramine for treatment of diarrhea by acid malabsorption bile ducts secondary to ileal resection in population pediatric

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 0-18 años con resección ileal por cualquier causa; I: colestiramina; C: placebo, colestipol, colesevelam, dietas modificadas o suplementos dietéticos; O: frecuencia de deposiciones, cambio en el peso o masa de las heces y eventos adversos. a. Cuadro clínico: Los ácidos biliares son moléculas cuya función principal es ayudar en la digestión y absorción de lípidos. En personas sanas, más del 95% de ácidos biliares se reabsorben en el íleon terminal. La reabsorción insuficiente de ácidos biliares en el íleon terminal incrementa la concentración en el colon, produciendo diarrea secretora. Se estima que la malabsorción de ácidos biliares (MAB) afecta al 1% de la población de países occidentales y cerca del 90% de pacientes con resección ileal. El tratamiento de la diarrea por MAB consiste en un manejo dietético y farmacológico. Los pacientes con diarrea y esteatorrea moderada deben someterse a una dieta baja en grasas (30 g/día) con o sin adición de triglicéridos de cadena media. El tratamiento farmacológico se basa en secuestrantes de ácidos biliares como colestiramina, colestipol o colesevelam. b. Tecnología sanitaria: Colestiramina es un secuestrante de ácidos biliares que se une con alta afinidad a los ácidos biliares en el intestino para formar un complejo estable e insoluble que se excreta en las heces. Pese a no ser una indicación aprobada, se emplea hace varias décadas para el tratamiento de MAB. Su forma de presentación consiste en sachets conteniendo 4 gr de polvo. Las dosis empleadas para la diarrea por MAB deben adaptarse a la respuesta del paciente, con una dosis máxima de 36 gr al día. Los eventos adversos suelen ser dependientes de la dosis, siendo los más frecuentes: malestar gastrointestinal, dispepsia, flatulencia, estreñimiento, náuseas y vómitos. Colestiramina cuenta en Perú con un registro sanitario vigente. Según el observatorio de precios de medicamentos de DIGEMID, el costo más bajo en el sector privado de 100 sobres de colestiramina asciende a S/. 13.00 (S/. 0.13 por cada sobre) mientras que no se hallaron precios disponibles en el sector público. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de colestiramina para el tratamiento de diarrea por malabsorción de ácidos biliares secundaria a resección ileal en población pediátrica. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, Web of Science, The Cochrane Library y LILACS hasta el 04 de octubre de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de GPC en PubMed. Se valoró el riesgo de sesgo empleado la herramienta de la Colaboración Cochrane. RESULTADOS: No se identificó ningún estudio en población pediátrica. Se consideró como evidencia indirecta cuatro estudios primarios desarrollados en adultos. Frecuencia de deposiciones: El estudio de Hofmann (1969) reportó una reducción en la frecuencia diaria de deposiciones (p<0.05) durante el tratamiento con colestiramina en pacientes con <100 cm de resección ileal, comparado con placebo. En pacientes con >100 cm de íleon resecado (n=8) no se observaron diferencias. Un segundo estudio de Hofmann (1972) reportó una disminución en la frecuencia de deposiciones diarias de pacientes con resección ileal <100 cm tratados con colestiramina y triglicéridos de cadena larga (TCL) o media (TCM), en comparación con solo TCL o TCM. En pacientes con resección ileal >100 cm, colestiramina redujo la frecuencia de deposiciones, aunque la mayor reducción se observó cuando se reemplazó TCL por TCM, ambos sin colestiramina (p<0.025). El estudio de Jacobsen reportó una reducción del número de evacuaciones fecales durante el tratamiento con colestiramina comparado con placebo (15 vs 23, p<0.05). El estudio de Williams reportó una disminución del número de deposiciones al día en pacientes tratados colestiramina comparado con una dieta control (2.3 vs 4.6; p=0.027). Volumen de masa fecal El estudio de Hofmann (1969) reportó que 4 de 6 pacientes con <100 cm de resección ileal alcanzaron una reducción significativa de la masa fecal comparado con placebo (p<0.05). En pacientes con >100 cm de íleon resecado (n=3), colestiramina no produjo reducción significativa de la masa fecal en ningún participante. El estudio de Jacobsen reportó una reducción del volumen de masa fecal durante el tratamiento con colestiramina comparado con placebo (p<0.05). El estudio de Williams reportó una disminución significativa de la masa fecal en pacientes tratados colestiramina comparado con una dieta control de 2000 Kcal con TCL (media: 394 gr/día vs 568 gr/día; p=0.027). Eventos adversos: Ningún estudio informó sobre la presencia de eventos adversos. Recomendaciones en GPC: Las GPC de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) y de la Canadian Association of Gastroenterology (CAG) recomiendan colestiramina para el manejo de la MAB. Las GPC de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Cleveland Clinic, British Society of Gastroenterology (BSG), y American Gastroenterological Association (AGA) no recomiendan su uso en pacientes con resección ileal extensa. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: Una ETS desarrollada por IETSI concluyó con evidencia limitada aprobar el uso de colestiramina para el tratamiento de pacientes con diarrea crónica por MAB. Sin embargo, su aprobación fue revocada un año después por tratarse de una indicación terapéutica "fuera de etiqueta". Evaluación de la calidad metodológica: Tres estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de selección. Dos estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de realización y detección. El riesgo de sesgo de reporte fue considerado poco claro en todos los estudios. Todos los estudios fueron considerados como alto riesgo de otro tipo de sesgos por un reporte insuficiente o nulo de las fuentes de financiamiento y el conflicto de interés de los autores. CONCLUSIONES: Los hallazgos sobre la eficacia de colestiramina no fueron concluyentes. Dos estudios reportaron una reducción en la frecuencia de deposiciones y volumen fecal en pacientes tratados con colestiramina, mientras que otros dos estudios mostraron una reducción significativa solo en pacientes con resección ileal <100 cm, y un efecto limitado o nulo en pacientes con resección ileal extensa (>100 cm). No se informaron resultados sobre la seguridad de colestiramina. Los estudios incluidos enrolaron un número pequeño de participantes, con periodos cortos de seguimiento, presentaron alta heterogeneidad en el diseño, características de los participantes e intervenciones, y tuvieron un alto riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Dos GPC consideran el uso de colestiramina como terapia para pacientes con diarrea por MAB, mientras que cuatro GPC recomiendan limitar su uso en pacientes con resección ileal extensa. Una ETS realizada por IETSI (Perú) concluyó aprobar el uso de colestiramina para el tratamiento de pacientes con diarrea crónica por MAB. Sin embargo, su aprobación fue revocada un año después por tratarse de una indicación terapéutica "fuera de etiqueta".

Eficacia y seguridad de teduglutida para el tratamiento de niños de 1-18 años con síndrome de intestino corto dependientes de nutrición parenteral / Efficacy and safety of teduglutide for the treatment of children aged 1-18 years with syndrome short intestine dependent on parenteral nutrition

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 1-18 años con síndrome de intestino corto (SIC) dependientes de nutrición parenteral (NP); I: teduglutida; C: placebo, cuidado estándar o cualquier comparador activo; O: cambio en requerimientos de NP, independencia de la NP, eventos adversos. a) Cuadro clínico El SIC es un trastorno producido por una pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino delgado que puede conducir a falla intestinal crónica. Su incidencia global es de aproximadamente 24,5 por 100.000 nacidos vivos por año. El objetivo del tratamiento del SIC es lograr la adaptación intestinal, reduciendo el riesgo asociado al mantenimiento de la NP por periodos prolongados. Se han propuesto tratamientos dirigidos a estimular la adaptación intestinal, y reducir la frecuencia y volumen de la NP, incluyendo el uso de hormona de crecimiento con o sin glutamina y análogos de GLP-2 como teduglutida. Sin embargo, el beneficio neto del uso de estos tratamientos permanece en controversia. b) Tecnología sanitaria: El péptido similar al glucagón tipo 2 (GLP-2) es una hormona de vida media muy corta considerada como principal estímulo hormonal para la adaptación intestinal. Teduglutida es un análogo del GLP-2 con una vida media significativamente más larga que GLP-2 endógeno. Cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de mayores de un año con SIC dependientes de NP. La dosis recomendada es de 0.05 mg/kg una vez al día. Las reacciones adversas más comunes son dolor abdominal, náuseas, infección del tracto respiratorio superior, distensión abdominal, reacción en el lugar de la inyección, vómitos, sobrecarga de líquidos e hipersensibilidad. Teduglutida cuenta en Perú con un registro sanitario vigente. No se encontró información sobre el costo de teduglutida en el Observatorio de Precios de DIGEMID. Sin embargo, este medicamento suele ser considerado de alto costo, y aunque eficaz a largo plazo, su discontinuación se asocia con un incremento o rebote de los requerimientos de NP, por lo que la terapia con teduglutida suele continua y de largo plazo. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de teduglutida para el tratamiento de niños de 1-18 años con síndrome de intestino corto dependientes de nutrición parenteral. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, Web of Science, The Cochrane Library y LILACS hasta el 04 de octubre de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de GPC en PubMed. Se valoró el riesgo de sesgo empleado la herramienta de la Colaboración Cochrane. RESULTADOS: Cambio en los requerimientos de nutrición parenteral: A las 12 semanas, la mediana de volumen de NP se redujo en −2,3 L/semana y −1,3 L/semana en los grupos tratados con 0,025 y 0,05 mg/kg/día de teduglutida. La mediana se mantuvo cerca del valor inicial en quienes recibieron estándar de cuidado. A las 24 semanas, se reportó una reducción del volumen de NP de -16,2 ± 10,52 ml/kg/d en el grupo de 0,025 mg/kg de teduglutida, -23,3 ± 17,50 ml/kg/d en el grupo de dosis de teduglutida de 0,05 mg / kg, y ­6,0 ± 4,55 ml/kg/d en el grupo de cuidado estándar. La reducción en los grupos con teduglutida fue significativa respecto al cuidado estándar, sin diferencias entre ambas dosis de teduglutida. A las 24 semanas se reportó una reducción en el volumen de NP de 43.1% entre el grupo de 0.025 mg/kg (IC 95%: 5,5% -63,2%; p= 0.03) y 58.1% entre el grupo de 0.05 mg/kg (IC 95%: 20,5% -75,1%; p= 0.004) comparado con estándar de cuidado. Independencia de la NP: A las 12 semanas, un paciente (7.1%) que recibió 0,025 mg/kg y tres pacientes (20%) que recibieron 0,05 mg/kg de teduglutida lograron independencia de la NP. Ningún paciente con estándar de cuidado logró la independencia de la NP. Tras cuatro semanas de suspensión del tratamiento, dos de los cuatro pacientes que recibieron 0,05 mg/kg de teduglutida debieron reanudar la NP. A las 24 semanas, dos pacientes (8%) que recibieron 0,025 mg/kg y tres pacientes (12%) que recibieron 0,05 mg/kg de teduglutida lograron independencia de la NP. Ningún paciente que recibió estándar de cuidado logró la independencia de la NP. Eventos adversos: En ambos estudios incluidos, el 100% de participantes tratados con teduglutida experimentó al menos un evento adverso (EA), la mayoría de ellos de carácter leve y moderado. La presencia de EA graves se registró en el 30-35% de participantes en los grupos de teduglutida, en comparación a 0-20% en los grupos que recibieron estándar de cuidado. Los EA más comunes en los grupos tratados con teduglutida fueron vómitos y pirexia. No se registraron eventos de obstrucción intestinal, sobrecarga de líquidos, o enfermedad biliar o pancreática, ni abandonos o interrupciones del tratamiento debido a EA. Recomendaciones en GPC: La GPC de AANEP (Argentina) concluye que no existe consenso acerca de las indicaciones para el tratamiento con teduglutida en pacientes pediátricos con falla intestinal por SIC. La GPC de ESPEN recomienda que los pacientes con falla intestinal crónica debido a SIC sean informados de los posibles beneficios y riesgos asociados al tratamiento con teduglutida. Asimismo, sugiere que en pacientes que son candidatos para tratamiento con factores de crecimiento, teduglutida sea la primera opción. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: CADTH recomienda cobertura financiera de teduglutida para el tratamiento de pacientes pediátricos de 1-17 años con SIC y dependientes de NP, siempre que el fabricante ofrezca un precio reducido (se calcula una reducción del 71% para para lograr una relación costo incremental/utilidad por debajo del umbral de pago por año). El IECS de Argentina concluye que en base a la información disponible sobre el beneficio neto, costo-efectividad e impacto presupuestario de la tecnología, no debe ser considerada para su incorporación como medicamento de cobertura financiera obligatoria. CONCLUSIONES: Los ensayos clínicos informaron una reducción significativa en los requerimientos de nutrición parenteral (NP) en pacientes tratados con teduglutida y similar frecuencia de eventos adversos leves o moderados entre los grupos tratados con teduglutida o cuidado estándar. La frecuencia de eventos adversos graves fue ligeramente más alta en los grupos con teduglutida. No se informaron abandonos debido a eventos adversos. La GPC de AANEP (Argentina) indica que no existe consenso sobre indicaciones para el tratamiento con teduglutida en pacientes pediátricos con falla intestinal por síndrome de intestino corto. La GPC de ESPEN recomienda una selección cuidadosa de los pacientes a ser tratados con teduglutida, quienes deben ser informados sobre los beneficios y riesgos. La selección de pacientes candidatos debe estar a cargo de personal con experiencia en SIC y capacidad para juzgar objetivamente los beneficios y riesgos. Una ETS realizada por CADTH (Canadá) recomienda la cobertura financiera de teduglutida sujeto a que el fabricante ofrezca un precio reducido (calculado en una reducción del 71% del costo). La ETS de IECS (Argentina) concluye que teduglutida no debe ser considerada como medicamento de cobertura financiera obligatoria.

Uso de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal por síndrome de intestino corto / Use of loperamide in pediatric patients with intestinal failure due to short bowel syndrome

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 0-18 años con falla intestinal por síndrome de intestino corto; I: loperamida; C: no uso de loperamida o uso de otros antidiarreicos; O: reducción del débito del estoma, eventos adversos, sobrecrecimiento bacteriano. a) Cuadro clínico: La falla intestinal es la reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de nutrientes y/o agua y electrolitos, requiriendo suplementación intravenosa para mantener la salud y/o crecimiento. El síndrome de intestino corto (SIC) es la principal causa de falla intestinal. En pacientes pediátricos, las causas más comunes de SIC incluyen enterocolitis necrotizante, gastrosquisis, vólvulo intestinal, atresia intestinal, íleo meconial complicado y aganglionosis. La incidencia global de SIC es aproximadamente 24,5 por 100.000 nacidos vivos por año. Las consecuencias relacionadas con el SIC incluyen diarrea, enfermedad hepática asociada a falla intestinal, colelitiasis, nefropatía por oxalatos, y acidosis d-láctica. La diarrea tiende a ser el síntoma más debilitante y suele producirse por un aumento de la motilidad intestinal, hipersecreción gástrica, disminución de la reserva de sales biliares, reducción de los mecanismos de retroalimentación de hormonas intestinales, y sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado. b) Tecnología sanitaria: Loperamida es un derivado de la fenilpiperidina con acción agonista de los receptores opioides µ. Ejerce su acción antidiarreica sobre los receptores opioides intestinales ralentizando el tránsito intestinal mediante la reducción de la actividad muscular circular y longitudinal. Asimismo, puede ayudar a disminuir las secreciones ácidas gástricas, biliares y pancreáticas reduciendo el volumen de líquido en la luz intestinal que debe ser absorbido. Las reacciones adversas asociadas a su uso incluyen calambres, náuseas, dispepsia, somnolencia, fatiga, cansancio, mareos, dolor de cabeza y sequedad de boca. Las dosis recomendadas en niños con SIC se estiman en 0.4-0.8 mg/kg/día, hasta un máximo de 8 mg/día. En Perú, cuenta con 37 registros sanitarios vigentes y dos registros con vigencia prorrogada provisional, como denominación comercial y genérica, en dosis de 2 mg, y en forma de tabletas, tabletas masticables y cápsulas. El precio mínimo en establecimientos farmacéuticos privados asciende a S/. 0.07 y S/. 0.20 en establecimientos de salud públicos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal asociada a síndrome de intestino corto. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, The Cochrane Library y LILACS hasta el 29 de agosto de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. La calidad metodológica se valoró usando la herramienta de la Colaboración Cochrane para estudios aleatorizados y Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados. RESULTADOS: Se identificó cinco estudios y cinco GPC. No se identificaron estudios en población pediátrica, por lo que se consideró como evidencia indirecta a estudios desarrollados en población adulta. No se identificaron ETS, ni evaluaciones económicas realizadas en países de América Latina. Reducción del débito del estoma: Todos los estudios reportaron una disminución del débito del estoma durante el tratamiento con loperamida, comparado con placebo o no uso de antidiarreicos. Comparado con placebo, Kristensen & Qvist observaron una reducción de 16.5% (p<0.02), Tytgat reportó una disminución desde un volumen inicial de 660 gr. hasta un volumen final de 500 gr. (p<0.001) y el estudio de King reportó una disminución desde 633 + 253 gr. hasta 464 + 116 gr. (p<0.02). Comparado con el no uso de antidiarreicos, el estudio de Stevens reportó una reducción del 45% (p<0.0001), mientras que el estudio de Rodrigues observó una reducción desde un volumen inicial de 923 + 213 gr. hasta un volumen final de 847 + 167 gr. Finalmente, un estudio no reportó diferencias estadísticamente significativas entre codeína y loperamida (524 + 200 gr. vs. 464 + 116 gr, respectivamente). Eventos adversos: Tres estudios reportaron ningún evento adverso durante la terapia con loperamida. Un estudio reportó vómitos al cuarto día de administración de loperamida en un paciente, mientras que un estudio reportó dolor durante la apertura de la ileostomía por incremento de la consistencia de las heces en un paciente. Sobrecrecimiento bacteriano: Ningún estudio incluido reportó información sobre este desenlace. Recomendaciones en GPC: Dos GPC de ESPEN recomiendan el uso de loperamida. En la GPC sobre nutrición parenteral del 2009, se considera a loperamida como uso de primera línea, mientras que en la GPC del 2016 sobre el manejo de falla intestinal aguda se incluye el uso de loperamida y codeína fosfato. La GPC de Cleveland Clinic para el manejo de pacientes con síndrome de intestino corto recomienda el uso de antidiarreicos incluyendo a loperamida sin una preferencia explícita. La GPC de la BSC sobre manejo de pacientes con intestino corto incluye a loperamida para el tratamiento de la diarrea, pudiendo emplearse ocasionalmente codeína fosfato. Evaluación de la calidad metodológica: Todos los ensayos clínicos aleatorizados tuvieron riesgo de sesgo alto en al menos una dimensión evaluada. El único estudio no aleatorizado incluido obtuvo una calificación de cinco estrellas sobre un máximo de nueve posibles en la escala de Newcastle-Ottawa. El nivel de confianza de la evidencia mediante la metodología GRADE, fue consideró muy bajo para los desenlaces de debito del estoma y eventos adversos, por tratarse de evidencia indirecta y con alto riesgo de sesgo. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia sobre la eficacia y seguridad de loperamida en pacientes pediátricos con falla intestinal por síndrome de intestino corto. La evidencia procedente de cinco estudios en adultos muestra que loperamida redujo significativamente el débito del estoma cuando se comparó con placebo o el no uso de antidiarreicos. Sin embargo, no se hallaron diferencias cuando se empleó como referencia un comparador activo como codeína. Los eventos adversos asociados a loperamida fueron leves y relativamente poco frecuentes, con tres estudios que reportaron ningún evento adverso durante el periodo de observación. No se encontró evidencia que evalúe el sobrecrecimiento bacteriano. Los estudios incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo e importantes limitaciones metodológicas, destacando un seguimiento corto (entre 1 y 7 días), y un reducido número de participantes (entre 6 y 22). El nivel de confianza de la evidencia fue considerado muy bajo. Las cinco GPC incluidas en el presente informe coinciden en recomendar el uso de loperamida, al igual que otros medicamentos antidiarreicos, para reducir la motilidad y pérdidas intestinales en pacientes con falla intestinal por síndrome de intestino corto.

Impacto de la educación alimentaria nutricional en la prevención de la anemia ferropénica en niños menores de 5 años / Impact of nutritional food education on the prevention of iron deficiency anemia in children under 5 years old

INTRODUCCIÓN: La anemia es una condición en la cual el número de eritrocitos es insuficiente, condicionando así la capacidad para transportar oxígeno a cada parte del cuerpo. Esta afecta principalmente a niños menores de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil. Al 2011, a nivel mundial se documentó una prevalencia promedio del 43% en niños menores de 5 años. Las prevalencias varían significativamente al comparar una región de alto ingreso con una región de bajo ingreso como Asia del Sur y África central occidental. Existen diversos tipos de anemia, siendo la anemia por deficiencia de hierro la más frecuente. A nivel mundial, se ha evidenciado que 50% de la prevalencia de anemia es atribuible a la deficiencia de hierro. En niños, los factores condicionantes para presentar esta condición incluyen el bajo peso al nacer, la prematuridad, la exposición al plomo, el bajo consumo de alimentos ricos en hierro y/o fortificados con hierro. El diagnóstico de anemia se realiza a partir de la medición de la hemoglobina. En niños menores de 59 meses, se diagnóstica dicha condición cuando el valor se encuentra por debajo de 11g/dl. Se sabe que la concentración de hemoglobina por sí sola no puede detectar muchos casos de deficiencia de hierro, pues la vida útil de los glóbulos rojos refleja el contenido de hierro de la médula ósea de hasta 120 días atrás. Razón por la cual es necesario realizar pruebas adicionales que permitan evaluar la depleción de los depósitos de hierro; a través de la medición de la ferritina sérica, transferrina, hierro sérico. El hierro es un nutriente esencial para el funcionamiento del cuerpo humano, ya que participa de diversos procesos como el transporte de oxígeno, síntesis de ADN, entre otros. Por lo que, su carencia puede afectar el desarrollo cognitivo, motor, emocional y neurofisiológico de los niños a corto y largo plazo. Un estudio realizado en Perú demostró que el costo per cápita por la pérdida cognitiva asociada a la anemia es de s/. 44,38, lo que equivale al 0,33% del PBI per cápita (8). En ese sentido, varios países han desplegado numerosos esfuerzos para disminuir la prevalencia de esta condición. OBJETIVOS: Objetivo general: Determinar el impacto de la educación alimentaria nutricional en la prevención de la anemia en niños menores de 5 años. Objetivos específicos: Realizar una búsqueda sistemática de la evidencia en diversas bases electrónicas considerando los criterios de elegibilidad. Sintetizar los hallazgos a partir de los estudios seleccionados. METODOLOGÍA: La presente revisión ha seguido la guía para reportar revisiones sistemáticas de "Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis" (PRISMA) y ha sido elaborada en el marco de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica nacional para el manejo de anemia por deficiencia de hierro. RESULTADOS: 278 registros fueron identificados para realizar la lectura de títulos y resúmenes, de estos 14 fueron seleccionados para la revisión a texto completo. 11 registros fueron excluidos, cuatros se encontraban duplicados, dos de ellos eran resúmenes de congresos, cuatro no cumplían los criterios de elegibilidad; ya sea porque no consideraron a la población o desenlaces de interés. Finalmente, tres estudios fueron seleccionados. CONCLUSIONES: Se identificaron tres artículos científicos, un ensayo comunitario en población de niños eutróficos y dos estudios controlados aleatorizados en población de niños con desnutrición considerando indicadores antropométricos y puntos de corte distintos. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la ferritina sérica, Ahmad et al (2020) reportaron una reducción de la ferritina sérica al terminar la intervención; mientras que Kapur et al (2003), reportaron un aumento. Cabe mencionar que en el estudio de Ahmad se consideró una población de niños con desnutrición. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la prevalencia de anemia, Inayati et al (2012), reportaron una reducción significativa. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre los conocimientos, actitudes e ingesta diaria de hierro, Kapur et al (2003) reportaron un incremento significativo para estos desenlaces.

Eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de la anemia en gestantes y puérperas / Efficacy, security and adherence to the polymaltose hierro in the treatment of anemia in pregnant and postpartum women

ANTECEDENTES: La anemia es un problema de salud pública que afecta principalmente a niños menores de cinco años, mujeres en edad fértil y gestantes. La anemia por deficiencia de hierro es la más prevalente entre los tipos de anemia y genera desventajas a nivel cognitivo, económico, de salud, entre otros. La Organización Mundial de la Salud propuso la administración diaria de suplemento de hierro y ácido fólico durante el embarazo. La normatividad vigente considera dos tipos de preparaciones de hierro oral, el sulfato ferroso y el hierro polimaltosado, para el manejo de la anemia en gestantes. El manejo terapéutico consiste en administrar diariamente 120 mg de hierro elemental más ácido fólico durante 6 meses. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en comparación con el sulfato ferroso, en gestantes y puérperas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline (Ovid), EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs y literatura gris. La búsqueda se realizó hasta el 30 de enero del 2021, sin restricciones de idioma ni año de publicación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática recuperó 92 artículos científicos. Después de la lectura por título y resumen, se seleccionaron 7 estudios para la lectura a texto completo, de los cuales se excluyeron cinco estudios. Finalmente, se incluyeron dos ensayos clínicos en la presente revisión. Los ensayos clínicos incluyeron a gestantes con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro para comparar la eficacia y seguridad entre el sulfato ferroso y hierro polimaltosado. En ambos estudios se reporta un incremento significativo en los niveles de hemoglobina, en el grupo que recibió sulfato ferroso y hierro polimaltosado. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas al comparar los incrementos promedio entre los grupos. En ambos estudios se reportan diferencias significativas al observar los valores de ferritina sérica, donde el incremento fue mayor en el grupo de hierro polimaltosado. Respecto a los resultados asociados a seguridad del hierro polimaltosado, ambos estudios coinciden que los efectos adversos fueron más comunes en el grupo sulfato ferroso, con diferencia estadísticamente significativa. Los principales efectos adversos fueron intolerancias gastrointestinales, vómitos y estreñimiento. Un estudio reportó que la adherencia fue significativamente mayor en el grupo de hierro polimaltosado, en comparación al grupo sulfato ferroso. No se identificaron estudios en puérperas. CONCLUSIONES: El sulfato ferroso y el hierro polimaltosado presentan similar eficacia en el tratamiento de la anemia en la gestante, sin embargo, el tratamiento con hierro polimaltosado presenta menos efectos adversos comparado con el sulfato ferroso, y también mayor adherencia al tratamiento en gestantes.

Eficacia de los sellados de etanol para prevenir infecciones asociadas a catéter en pacientes pediátricos con nutrición parenteral / Efficacy of ethanol seals to prevent catheter-associated infections in patients pediatric with parenteral nutrition

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 0-18 años que reciben nutrición parenteral mediante catéteres tunelizados o no tunelizados de acceso venoso central; I: sellado de catéter con etanol; C: sellado de catéter con antibióticos, taurolidina, sustancias no antimicrobianas o uso de medidas de bioseguridad; O: tasa de infecciones asociadas a catéter, tasa de reemplazo de catéter venoso central, eventos de reparación de catéter venoso central y eventos adversos. a) Cuadro clínico: La nutrición parenteral consiste en la administración intravenosa de nutrientes, y es indicada en situaciones en que la vía enteral falla o no se puede acceder de forma segura para satisfacer las necesidades nutricionales diarias. La principal vía de administración de la nutrición parenteral suele ser a través de catéteres de acceso venoso central (CVC). Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en pacientes con nutrición parenteral. En Perú, no se dispone de estadística en población pediátrica, aunque en adultos se ha estimado una tasa entre 7.7 - 7.8 episodios de infecciones por 1000 días catéter. La formación de biofilm bacteriano en el lumen del catéter juega un rol clave en el desarrollo de infecciones del torrente sanguíneo asociado al uso de CVC. Una de las medidas para prevenir la formación de biofilm consiste en el uso de soluciones de sellado de catéter, siendo las más comúnmente empleadas antibióticos, antisépticos (etanol, taurolidina) y anticoagulantes (heparina, EDTA). b) Tecnología sanitaria: El sellado de catéter con etanol consiste en la instilación de una solución de etanol en una concentración usual de 70% en el lumen del catéter mientras no está en uso, permitiendo que la solución permanezca durante un cierto periodo de tiempo con el objetivo de prevenir la colonización y/o esterilizar la luz del catéter. El mecanismo de acción antimicrobiano ocurre mediante la desnaturalización de proteínas inespecíficas, lo cual reduce el riesgo de resistencia bacteriana. Otros beneficios incluyen la naturaleza accesible y económica del etanol, y su larga historia de uso como antiséptico o desinfectante. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia de los sellados de etanol para prevenir infecciones asociadas a catéter en pacientes pediátricos con nutrición parenteral. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, The Cochrane Library y LILACS hasta el 01 de agosto de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. La calidad metodológica se valoró usando AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas (RS) y Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, The Cochrane Library y LILACS hasta el 01 de agosto de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. La calidad metodológica se valoró usando AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas (RS) y Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados. RESULTADOS: Se identificó una RS y siete GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se identificaron ETS, ni evaluaciones económicas realizadas en países de América Latina. Tasa de infecciones relacionadas con el catéter: El análisis combinado de nueve estudios (147 participantes) observó una tasa más alta de infecciones relacionadas con el catéter durante la terapia de sellado estándar con heparina, comparado con el periodo de sellado de catéter con etanol (diferencia de medias [DM]: 6.27; IC 95%: 4.89, 7.66). Tasa de reemplazo de catéter: En el meta-análisis de siete estudios (102 participantes) se observó una tasa de reemplazo de catéter significativamente mayor durante el periodo de uso de sellado estándar con heparina, comparado con el periodo de uso de terapia de sellado con etanol (DM: 4.56; IC 95%: 2.68, 6.43). Tasa de reparación de catéter: El meta-análisis de tres estudios (51 participantes) mostró menor tasa de reparación de catéter durante el uso de heparina, comparado con el periodo de uso de etanol (DM: -1.67; IC 95%: -2.30, -1.05). Eventos adversos: Un estudio reportó ningún evento adverso asociado a la terapia con etanol, mientras otros dos estudios no reportaron diferencias entre etanol y heparina sobre el número o duración de hospitalizaciones, oclusiones de catéter o tasa de complicaciones. Los eventos de trombosis fueron los más frecuentes durante la terapia con etanol, siendo observados en 6.7%-20% de participantes en cuatro estudios. Un estudio observó un incremento altamente significativo del riesgo de trombosis asociado al uso de etanol, mediante análisis de regresión logística (odds ratio [OR]: 10.5; IC 95%: 1.2, 91.3). Otros eventos adversos observados fueron episodios de coagulación intravascular diseminada con cultivo negativo, extravasación, y enrojecimiento facial e irritabilidad. Todos los eventos adversos fueron resueltos y no se reportaron muertes durante el seguimiento en la totalidad de estudios. Recomendaciones en GPC: Dos GPC de ESPEN recomiendan el uso de solución salina como estrategia de sellado de catéter y taurolidina como estrategia adicional. La GPC de ISDI recomienda etanol o taurolidina-citrato solo en pacientes con alto riesgo de infecciones relacionadas a catéter. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN recomienda el empleo de etanol (recomendación condicional) o taurolidina (recomendación fuerte) durante el empleo de catéteres de largo plazo. Un consenso de expertos de Andalucía y Extremadura sugiere solo el uso de taurolidina para prevenir infecciones relacionadas con el catéter, especialmente en pacientes con infecciones previas. La GPC de ASPEN sugiere utilizar sellados de catéter con etanol para prevenir infecciones relacionadas con el catéter. La GPC de CDC recomienda soluciones profilácticas antimicrobianas sin especificar alguna preferencia en pacientes con uso de catéteres a largo plazo e historial de múltiples infecciones relacionadas con el catéter. Evaluación de la calidad metodológica: La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los estudios primarios incluidos obtuvieron entre cinco y siete puntos de un máximo de nueve posibles. Las principales debilidades fueron la limitada representatividad de la cohorte expuesta, dado que los estudios emplearon población de riesgo con antecedentes de más de una infección relacionada al uso de CVC, la falta de ajuste de factores de confusión, y el tiempo de seguimiento distinto entre el periodo pre y post-exposición. CONCLUSIONES: El uso de etanol como solución de sellado redujo la tasa de infecciones relacionadas con el catéter y la tasa de reemplazo de catéter, comparado con heparina. Sin embargo, también se observó un incremento significativo en la tasa de reparación de catéter. Los eventos de trombosis fueron los más frecuentes durante la terapia con etanol, siendo observados en 6.7%-20% de participantes en cuatro estudios. Las recomendaciones en GPC incluyen el uso profiláctico de etanol y preferentemente taurolidina. El criterio para emplear soluciones de sellado suele limitarse a pacientes de alto riesgo o con episodios previos de infección relacionada con catéteres. La revisión incluida fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los estudios incluidos en la revisión presentaron limitaciones y alta variabilidad metodológica, lo que dificulta su comparabilidad y sugiere la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados de buena calidad y con un mayor número de participantes.

Eficacia y seguridad de oseltamivir para el tratamiento de influenza / Efficacy and safety of oseltamivir for influenza treatment

ANTECEDENTES: La influenza es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa que se manifiesta generalmente en forma leve y con síntomas locales autolimitados. Sin embargo, los virus influenza A y B pueden ocasionar epidemias estacionales y pandemias debido a constantes variaciones antigénicas que pueden producir subtipos de influenza para los cuales no existe inmunidad poblacional. La vacunación es reconocida como el método más efectivo para la prevención y control de la influenza; sin embargo, pueden emplearse antivirales como inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir) e inhibidores de endonucleasa (baloxavir marboxil) para reducir síntomas y prevenir hospitalizaciones o muerte en pacientes con enfermedad grave. Cabe destacar que solo oseltamivir y baloxavir marboxil cuentan con registro sanitario vigente en Perú. Oseltamivir fue considerado como un medicamento esencial por la Organización Mundial de la Salud durante la epidemia de influenza AH1N1 en el 2009, aunque en la actualidad solo se encuentra considerado como medicamento de uso complementario. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de oseltamivir para el tratamiento de influenza, en comparación con placebo u otros antivirales. MÉTODO: La presente revisión actualiza una versión previa publicada el año 2017. La revisión original desarrolló una búsqueda en Medline (Pubmed) de revisiones sistemáticas publicadas en español o inglés dentro de los cinco años previos a la fecha de búsqueda, abarcando al periodo comprendido entre el 27 de julio de 2012 y el 25 de setiembre de 2017. La presente actualización extiende el periodo de búsqueda de estudios hasta el 25 de julio de 2021, respetando los criterios metodológicos propuestos por la revisión original. RESULTADOS: Se incluyeron dos revisiones sistemáticas no consideradas en la versión previa, completando un total de diez revisiones sistemáticas. Nueve revisiones compararon oseltamivir y placebo, mientras que una revisión comparó oseltamivir y baloxavir marboxil. Principales hallazgos: Oseltamivir redujo la duración de síntomas de influenza en adultos y niños alrededor de un día, sin demostrar ningún efecto en ancianos o pacientes de riesgo. Asimismo, acortó el tiempo para retomar actividades normales en alrededor de un día en niños y adultos, dos días en pacientes de riesgo, y cuatro días en ancianos. Oseltamivir incrementó el riesgo de vómitos y náuseas en adultos y niños, y redujo el riesgo de complicaciones del tracto respiratorio bajo, tos, diarrea y eventos cardiacos en adultos. Para otros desenlaces de seguridad, la evidencia no es concluyente y se puede observar diferentes tamaños de efecto dependiendo de la edad, presencia de comorbilidades o factores de riesgo y presunción o confirmación del diagnóstico de influenza. No se observaron diferencias entre oseltamivir y baloxavir marboxil sobre la reducción de la duración de síntomas. Sin embargo, baloxavir marboxil se asoció con una menor probabilidad de desarrollar algún evento adverso. CONCLUSIÓN: Oseltamivir redujo los síntomas de influenza en un promedio de un día en adultos y niños, no produjo diferencias en ancianos o pacientes de riesgo, e incrementó el riesgo de eventos adversos como náuseas y vómitos. Por otro lado, acortó el tiempo para retomar actividades normales, y redujo el riesgo de complicaciones del tracto respiratorio bajo, tos, diarrea y eventos cardiacos en adultos. El uso de baloxavir marboxil tuvo una eficacia comparable a oseltamivir con un menor riesgo de eventos adversos. Estos hallazgos deben ser valorados desde la perspectiva de su importancia clínica para determinar el beneficio neto del uso de oseltamivir para el tratamiento de influenza.

Cetuximab para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico de localización izquierda y genes RAS no mutados / Cetuximab for first treatment colorectal cancer patient line location metastasis izquierda y genes non-mutated RAS

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Santa Rosa, a través de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del Seguro Integral de Salud; la pregunta PICO fue la siguiente: P: adultos con cáncer colorrectal metastásico de localización izquierda y genes RAS no mutados; I: cetuximab + quimioterapia (C+Qt); C: quimioterapia (Qt) o panitumumab + quimioterapia (P+Qt); O: Sobrevida global, sobrevida libre de progresión, tasa de respuesta y eventos adversos. a. Cuadro clínico: En Perú, el cáncer colorrectal constituye el quinto tipo de cáncer más frecuente y el sexto con mayor mortalidad. En el diagnóstico inicial, un 25% de pacientes presenta enfermedad metastásica distante. En los últimos veinte años, la sobrevida global de pacientes con cáncer colorrectal metastásico se ha extendido, gracias a la aprobación de nuevas terapias administradas en combinación con agentes citotóxicos y la identificación de mutaciones genéticas que pueden predecir la respuesta al tratamiento. b. Tecnología sanitaria: Cetuximab es un antagonista del receptor de factor del crecimiento epidérmico, indicado para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico en tumores con sobreexpresión del EGFR y de tipo KRAS no mutado. Actúa mediante inhibición del crecimiento celular, inducción de apoptosis y disminución de la producción de metaloproteinasas de matriz y del factor de crecimiento endotelial vascular. Se recomienda una dosis inicial de 400 mg/m2, seguida de dosis semanales de 250 mg/m2, administradas en monoterapia o en combinación con quimioterapia. Cuenta con aprobación de la FDA desde el año 2004. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de cetuximab para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico de localización izquierda y genes RAS no mutados. METODOLOGÍA: Búsqueda sistemática en Medline, EMBASE, The Cochrane Library y LILACS, complementada con la búsqueda en páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. La calidad se valoró usando AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas (RS), la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las Guías de Práctica Clínica (GPC). RESULTADOS: Sobrevida global: C+Qt mejoró la sobrevida global, en comparación con solo Qt, tanto en combinación con FOLFIRI (hazard ratio [HR]: 0,65; IC 95%: 0,50 a 0,86; 28,7 meses vs. 21,7 meses), como con FOLFOX (HR: 0,69; IC 95%: 0,53 a 0,90; 22 meses vs. 18,7 meses). No se observó diferencias entre C+Qt y P+Qt. Sobrevida libre de progresión: C+Qt mejoró la sobrevida global, en comparación con solo Qt, tanto en combinación con FOLFIRI (HR: 0,50; IC 95%: 0,34 a 0,72; 12 meses vs. 8,9 meses) como con FOLFOX (HR: 0,68; IC 95%: 0,50 a 0,91; 9,2 meses vs. 7,6 meses). No se observó diferencias entre C+Qt y P+Qt. Tasa de respuesta objetiva: C+Qt produjo una tasa de respuesta objetiva significativamente más alta, en comparación con solo Qt, tanto en combinación con FOLFIRI (odds ratio [OR]: 3,99; IC 95%: 2,40 a 6,62), como con FOLFOX (OR: 2,60; IC 95%: 1,64 a 4,14). No se observó diferencias entre C+Qt y P+Qt. Eventos adversos grado: C+Qt incrementó hasta el doble la probabilidad de sufrir algún evento adverso, en comparación con solo Qt, con un riesgo incrementado de toxicidad dermatológica (RR: 20,76; IC 95%: 3,87 a 111,33), diarrea (RR: 1,48; IC 95%: 1,33 a 1,64), hipertensión (RR: 1,69; IC 95%: 1,17 a 2,46), anorexia (RR: 1,57; IC 95%: 1,18 a 2,10) y mucositis/estomatitis (RR: 2,69; IC 95%: 1,90 a 3,80). Recomendaciones en GPC: Sólo NCCN y ASCO incluyen recomendaciones específicas para cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS no mutadas de localización izquierda. Ambas incluyen como opciones de tratamiento a C+Qt y P+Qt. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: Dos ETS nacionales no recomiendan dar cobertura a C+Qt en cáncer colorrectal metastásico RAS de tipo salvaje, citando aspectos relacionados con su eficacia y costo-efectividad. NICE recomienda, tanto C+Qt como P+Qt sin especificar la lateralidad del tumor. Evaluación de la calidad metodológica: Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo y dos como nivel de confianza críticamente bajo. Las GPC obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío entre 60,1% y 84,6%. CONCLUSIONES: La evidencia sobre el uso de C+Qt para cáncer colorrectal de lado izquierdo es limitada. Los desenlaces de eficacia que comparan C+Qt provienen de análisis de subgrupos no especificados de dos ensayos clínicos, mientras que los desenlaces de seguridad provienen de evidencia que no considera la lateralidad del tumor. Las comparaciones entre C+Qt y P+Qt proceden de meta-análisis en red de comparaciones indirectas. En pacientes con cáncer colorrectal metastásico de lado izquierdo con genes RAS no mutados, la adición de cetuximab a la quimioterapia incrementó la sobrevida global alrededor de 7 meses cuando se combinó con FOLFIRI y alrededor de 3,3 meses cuando se combinó con FOLFOX. No se hallaron diferencias entre cetuximab y panitumumab. La sobrevida libre de progresión se incrementó en alrededor de 3,1 meses tras la adición de cetuximab a FOLFIRI y alrededor de 1,6 meses cuando se adicionó a FOLFOX. No se hallaron diferencias entre cetuximab y panitumumab. Los pacientes tratados con cetuximab más quimioterapia tuvieron el doble de probabilidad de sufrir algún evento adverso, en comparación con solo quimioterapia, siendo común observar un riesgo incrementado de presentar toxicidad dermatológica, diarrea, hipertensión, anorexia y mucositis/dermatitis. Cetuximab y panitumumab presentaron diferente perfil de eventos adversos. Sólo las GPC de NCCN y ASCO incluyen recomendaciones específicas para cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS no mutados de localización izquierda. Ambas GPC incluyen como opciones de tratamiento a cetuximab y panitumumab acompañados por quimioterapia. Dos ETS nacionales recomiendan no dar cobertura a C+Qt en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje, citando aspectos relacionados con su eficacia y costo-efectividad. La ETS de NICE recomienda, tanto C+Qt como P+Qt, para cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje sin especificar la lateralidad del tumor. Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo y dos como nivel de confianza críticamente bajo. Las GPC obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío entre 60,1% y 84,6%. Ambas RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío grandemente entre 60,1% y 84,6%.

Análogos de insulina humana para el control glicémico de pacientes con diabetes tipo 1 / Human insulin analogues for glycemic control of patients with type 1 diabetes

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1); I: análogos de insulina humana; C: insulina humana; O: control glucémico, calidad de vida y eventos adversos. A. Cuadro clínico La DM1 es una forma de enfermedad autoinmune que ocasiona la destrucción de las células que producen insulina. En el Perú, para el 2018, los casos de DM1 representaron el 2,7% del total de casos de diabetes. El uso de insulina representa el pilar de tratamiento farmacológico de las personas con DM1, permitiendo alcanzar un adecuado control glicémico y disminuir las complicaciones macro y microvasculares. En la actualidad, además de la insulina humana recombinante, existen en el mercado nuevas formulaciones denominados análogos de insulina humana, desarrollados con el propósito de imitar de forma más precisa el comportamiento de la insulina fisiológica. B. Tecnología sanitaria Los análogos de insulina son un tipo de insulinas cuyas moléculas han sido modificadas en la secuencia de aminoácidos. Existen tres tipos principales: de acción rápida (aspart, lispro, glulisina), de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) y las formulaciones de análogos de insulina premezclados. Los análogos de insulina permiten emular más estrechamente la fisiología normal de la insulina y seleccionar diferentes regímenes según las preferencias y estilo de vida del paciente. Sin embargo, su precio es significativamente más alto que la insulina humana. En Perú, los análogos de insulina humana cuentan con un total de doce registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de análogos de insulina humana para el control glicémico de pacientes con diabetes tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, CENTRAL, EMBASE y LILACS hasta el 01 de setiembre de 2020, complementada con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para RS y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó cinco revisiones sistemáticas, siete guías de práctica clínica y cinco evaluaciones de tecnología sanitaria. CONCLUSIONES: En adultos con DM1, los análogos de insulina de acción rápida redujeron en promedio la glucosa postprandial en 19 mg/dL, la hemoglobina glicosilada en 0,13% y el riesgo de hipoglicemia general, nocturna y severa (en 7%, 45% y 32%, respectivamente) comparado con insulina humana. En población pediátrica, no se observó una reducción en los niveles de hemoglobina glicosilada, ni en el riesgo de episodios de hipoglicemia. En ambas poblaciones, el impacto sobre la calidad de vida fue inconsistente. En adultos con DM1, los análogos de insulina de acción lenta redujeron en promedio la hemoglobina glicosilada en 0,17% y el riesgo de hipoglicemia general y nocturna (en 7% y 32%, respectivamente), sin diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa. El impacto sobre la calidad de vida fue inconsistente. Las seis GPC incluyen en sus recomendaciones el uso de análogos de insulina e insulina humana para pacientes pediátricos o adultos con DM1. En tres de ellas, se recomienda preferentemente usar análogos de insulina, mientras en otras tres no se establece algún tipo de preferencia entre el uso de ambas formulaciones. Cinco informes de ETS, procedentes de agencias de Canadá, España y Perú, coinciden en no recomendar el uso de análogos de insulina debido a insuficiente evidencia sobre su beneficio clínico y aspectos relacionados con su costo-efectividad. Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza críticamente bajo, mientras que tres RS fueron consideradas como nivel de confianza alto. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje global promedio en la evaluación de calidad que varió entre 69,4% y 80,4%.

Eficacia y seguridad de etanercept para el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa moderada - severa y artritis psoriásica / Efficacy and safety of etanercept for the treatment of patients with moderate - severe plaque psoriasis and psoriasis arthritis

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del SIS-GREP. A. Cuadro clínico: La psoriasis es una enfermedad sistémica crónica que afecta al 3.2% de la población, se caracteriza por inflamación e induración epidérmica. Dentro de su patogenia se encuentran procesos mediados por el sistema inmune, en la que los cambios genéticos y epigenéticos resultan en un fenotipo de enfermedad caracterizada por una función inmune alterada, activación e hiperproliferación de queratinocitos, y el desarrollo de placas descamativas induradas y eritematosas. Entre el 20 y 30% de los pacientes con psoriasis asocian una artritis psoriásica (APs), la cual puede preceder, ser concomitante o posterior a las manifestaciones cutáneas de la psoriasis. B. Tecnología sanitária: Etanercept (ETN) fue el primer inhibidor de TNF-α que demostró una respuesta significativa en APs. El uso de ETN modula la respuesta biológica severa que es inducida o regulada por TNF, incluyendo la expresión de moléculas de adhesión responsables por la migración leucocítica, nivel sérico de citocinas (ej. IL-6) y niveles séricos de metaloproteinasas de la matriz. Se recomienda el uso de ETN en pacientes con APs para reducir los signos y síntomas, además de inhibir la progresión del daño estructural de la artritis activa, y mejorar la función física. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de etanercept para psoriasis de placa moderada a severa y artritis psoriásica. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de reumatología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron una RS, cinco GPC y tres ETS. No se encontraron evaluaciones económicas de Perú o la región latinoamericana. CONCLUSIONES: La evidencia comparativa de ETN versus otros inhibidores TNF-α se basa en comparaciones indirectas. Una RS utilizando metaanálisis en red sugiere que adalimumab sería más eficaz que ETN en artritis psoriásica sin diferencias en los eventos adversos. Las 5 GPC seleccionadas consideran ETN como una opción de tratamiento en segunda línea y mencionan que la elección de medicamentos se debería hacer a través de criterio clínico. Una ETS peruana menciona que ETN es una mejor opción comparada con ustekinumab. Una ETS (España) mencionan a ETN como superior por sobre otros anti TNF-α mientras que otra ETS (Reino Unido) no la encuentra costo-efectiva para el manejo de pacientes con artritis psoriásica.

Eficacia y seguridad de la cirugía de rescate vascular en el tratamiento de pacientes con infarto cerebral agudo por oclusión de vaso de arteria carótida interna / Efficacy and safety of vascular salvage surgery in the treatment of patients with acute cerebral infarction by occlusion of internal carotid artery vessel

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Cuadro clínico: El accidente cerebral vascular (ACV) se define como los síntomas y signos de compromiso neurológico focal, de inicio brusco, que llevan a la muerte o que duran más de 24 horas y que no pueden ser atribuibles a otra causa aparente que la vascular. Los pacientes con ACV por oclusión aguda de la ACI no han sido tradicionalmente candidatos a una revascularización carotídea mediante la implantación de un stent con o sin angioplastia, sin embargo, nuevos estudios indican que el tratamiento endovascular de la oclusión aguda de la ACI es factible, seguro y puede mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes. Tecnología sanitária: La cirugía como tratamiento de rescate en ACV consiste en el tratamiento endovascular (TEV) que puede incluir la fibrinolisis arterial, la trombólisis mecánica (TM) y la endarterectomía de la estenosis u oclusión de la ACI. Para minimizar los retrasos en el inicio del tratamiento, se han diseñado estrategias que combinan la rapidez de administración de la trombólisis IV con la eficacia de la trombólisis intraarterial. Esta estrategia, denominada de rescate, beneficiaría principalmente a aquellos pacientes con escasas probabilidad de respuesta a la trombólisis endovenosa OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de la cirugía de rescate vascular en el tratamiento de pacientes con Infarto cerebral agudo por oclusión de vaso de arteria carótida interna. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de cirugía vascular, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron una RS, cinco GPC y una ETS. Adicionalmente se seleccionaron dos estudios observacionales. No se encontraron evaluaciones económicas de Perú o la región latinoamericana. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la cirugía de rescate vascular en el tratamiento de pacientes con infarto cerebral agudo por oclusión de vaso de arteria carótida interna es escaso. Basado en una revisión sistemática, se muestra un beneficio en la mortalidad de este procedimiento comparado a manejo no quirúrgico especialmente en manejo de vasos grandes. Sin embargo, los resultados podrían referir que no hay un beneficio diferencial con respecto a hemorragias intracraneales. Basado en estudios observacionales la tecnología se muestra como eficaz y segura sin embargo estos resultados no son comparativos por lo que es importante ponerlos en contexto. Las GPC y ETS recabadas mencionan a la tecnología de interés para el manejo de ACV de grandes vasos después del fracaso o contraindicación de trombólisis.